Reflux urétéral kystique chez les enfants. Traitement du reflux vésico-urétéral.

Le reflux urétéral kystique chez l’enfant (RMP) est l’écoulement inverse de l’urine de la vessie vers l’uretère et le pelvis rénal. Le reflux survient chez 1 à 2% des enfants, chez les enfants atteints de pyélonéphrite - dans 25 à 40% des cas, et est détecté dans 70% des cas à l’âge de moins d’un an, dans 25% des cas à l’âge de 1 à 3 ans, dans 15% des cas âgés de 4 à 12 ans, à un âge plus avancé - dans 5% des cas. Au cours de la première année de vie, la maladie est significativement plus souvent détectée chez les garçons que chez les filles, un ratio plus ancien étant observé à un âge plus avancé.

Le reflux vésico-urétéral du PMR (reflux vésicétalier) provoque un écoulement altéré du tractus urinaire supérieur, ce qui perturbe le passage de l'urine et crée des conditions favorables au développement du processus inflammatoire (en anglais).

Causes de la PMR.

L'écoulement inverse (rétrograde) de l'urine de la vessie vers l'uretère est une conséquence de l'échec du mécanisme valvulaire du segment urétéro-vésiculaire (vésico-urétéral) (VHC).

N.A. Lopatkin identifie 3 groupes de théories pour le développement du reflux: le premier énonce la cause principale de la malformation du segment vésico-urétéral, le second parle de la formation d'insolvabilité de la fistule urétéro-vésiculaire à la suite du processus inflammatoire suivi par la transformation fibroplastique, les partisans du tiers théo l'uretère.

Il existe une RMP primaire, à l'origine d'une malformation congénitale du développement - raccourcissement de l'uretère intravésical. Le reflux primaire peut être héréditaire. Avec la croissance et le développement de l’enfant, les structures constituant le mécanisme de la valve se développent, ce qui permet une régression spontanée du reflux. Il est à noter que plus le degré de reflux est élevé - moins il est probable qu'il s'extirpe de lui-même. La défaillance du mécanisme de la valve des UVS est marquée par des anomalies de la localisation de la bouche de l'uretère - dystopie, ectopie.

Causes de la PMR secondaire - augmentation de la pression intravésicale (urètre postérieur de la valve, diverses options pour le dysfonctionnement de la vessie), cystite chronique. Les processus inflammatoires chroniques entraînent des modifications sclérotiques au niveau du segment urétéro-vésique, un raccourcissement de la partie intra-muros de l'uretère et une bouche béante. À son tour, la cystite chronique se produit souvent et est soutenue par une obstruction infravesicale.

Les lésions du parenchyme rénal pendant la TME se produisent à la fois à la suite de la répétition (récurrence) du processus infectieux et à la suite du "choc hydrodynamique". Une ponte anormale de l'uretère, entraînant une dystopie ou une ectopie de la bouche, entraîne la formation d'un rein dysplasique, ce qui affecte également sa fonction.

Classification de PMR.

Le reflux vésico-urétéral est subdivisé en passif, apparaissant dans la phase de remplissage, actif, apparaissant au moment de la miction et passif-actif ou mixte. Reflux vésico-urétéral intermittent, non prouvé par les méthodes de radiographie, mais présentant un tableau clinique caractéristique - pyélonéphrite récurrente, leucocyturie périodique, échographie indirecte et signes radiologiques de reflux vésico-urétéral.

La plus courante est la classification proposée par P.E. Heikkel et K.V.Parkkulainen en 1966, adaptée en 1985 par le Groupe d’étude sur le reflux international. En fonction du niveau de reflux de l'agent de contraste et du degré d'expansion de l'uretère et du système collecteur du rein, détectés par cystouréthrographie rétrograde, on distingue 5 degrés d'IRM:

Grade I - retourne l'urine de la vessie uniquement vers l'uretère distal sans expansion;

Grade II - Jeter de l'urine dans l'uretère, le bassin et le calice, sans dilatation ni changement du fornix;

Grade III - retour de l'urine dans l'uretère, le bassin et le calice avec une dilatation légère ou modérée de l'uretère et du bassin et une tendance à la formation d'un angle droit avec le fornix;

Degré IV - dilatation grave de l'uretère, sa tortuosité, dilatation du bassin et des cupules, grossièreté de l'angle aigu de Forniks tout en maintenant papillaire dans la plupart des cupules;

Grade V - grossièreté grave de l'angle aigu du fornix et des papilles, dilatation et tortuosité de l'uretère.

Un certain nombre d'auteurs utilisent le concept de «mégaurètre» avec un diamètre d'uretère élargi de plus de 7 mm et, en présence de reflux, ils parlent d'un «mégaurètre à reflux».

Tableau clinique. Plaintes, symptômes.

Le reflux vésico-urétéral chez l’enfant n’a pas de tableau clinique spécifique, l’évolution de la maladie chez l’enfant, en particulier chez le jeune enfant, est généralement asymptomatique.

Les plaintes se produisent généralement lors de la manifestation de la pyélonéphrite. Il y a une augmentation de la température jusqu'aux nombres fébriles, des phénomènes dyspeptiques, des douleurs abdominales, des signes d'intoxication, une turbidité de l'urine. Les enfants plus âgés se plaignent de douleurs dans la région lombaire après la miction. En cas d'évolution asymptomatique, on peut suspecter la présence de reflux lors de l'échographie de dépistage des reins (avant et après la naissance). L’examen de l’ensemble des examens urologiques est indiqué par l’élargissement du bassin (taille transversale - supérieure à 5 mm) et par l’uretère, signe indirect de reflux au cours de l’échographie: augmentation de l’expansion du système collecteur du rein et de l’urètre lors du remplissage de la vessie.

Diagnostic

La principale méthode de diagnostic du reflux vésico-urétéral chez l’enfant est la cystouréthrographie rétrograde.

L'étude doit être réalisée au plus tôt une semaine après le soulagement du processus inflammatoire, car l'impact des toxines sur l'uretère peut fausser l'image réelle de l'état des uretères.

Pour déterminer la cause de la RMP, évaluer la fonction rénale et détecter les modifications sclérosées du parenchyme rénal, un examen complet est nécessaire, notamment: une étude par ultrasons des reins avec une évaluation Doppler du débit sanguin intrarénal et des épanchements urétéro-vésiculaire, une étude de la dynamique urinaire des voies urinaires inférieures,, débitmétrie), ont également utilisé des méthodes de rayonnement - urographie intraveineuse excrétrice, radioisote dynamique renographie simple (technétium-99), renographie statique par radio-isotopes (DMSA).

Traitement.

L'objectif principal du traitement du reflux chez les enfants est de prévenir le développement de la néphropathie par reflux, pour laquelle il est nécessaire d'exclure deux facteurs dommageables principaux - le "choc hydrodynamique" et la récurrence du processus infectieux. Le traitement du reflux secondaire doit viser à éliminer les causes qui en sont la cause.

Quel que soit le degré de reflux, des mesures conservatrices sont indiquées, notamment:

- Correction de désordres métaboliques dans les structures neuromusculaires de l'uretère et de la vessie (elkar, picamilon, oxygénation hyperbare, physiothérapie).

- Prévention et traitement des infections des voies urinaires (uroseptiques, thérapie antibactérienne, immunocorrection, phytothérapie).

- Élimination des désordres existants de l'urodynamique au niveau des voies urinaires inférieures.

Plus la fréquence des rechutes de pyélonéphrite est faible, plus le risque de développer une néphropathie par reflux est faible, ce qui justifie l'utilisation d'agents antimicrobiens chez les patients ayant une IRM.

Après le traitement après 6–12 mois. effectuer une cystographie de contrôle. L'efficacité du traitement conservateur avec reflux vésico-urétéral I à III est de 60 à 70%, chez les jeunes enfants - jusqu'à 100%.

Les indications du traitement chirurgical du reflux doivent être déterminées en tenant compte de l'âge de l'enfant et de la cause du reflux.

Compte tenu de la possibilité de régression spontanée du reflux chez les enfants de la première année de vie, il est nécessaire d’adhérer à la tactique la plus conservatrice. Pour les hauts niveaux de reflux, ainsi que pour une vessie non adaptée, il est préférable d'effectuer une correction de reflux endoscopique. Pour le traitement chirurgical doit être utilisé uniquement lors de l'identification des anomalies dans la position de la bouche de l'uretère (dystopie, ectopie).

Chez les enfants plus âgés, la possibilité de disparition spontanée du reflux est beaucoup plus faible. Pour le reflux primaire, une correction endoscopique ou chirurgicale est préférable.

Les indications pour le traitement chirurgical de la RMP sont:

- Récidive d'infection des voies urinaires malgré une prophylaxie antimicrobienne

- Préservation du reflux après correction des dysfonctionnements de la vessie

- Inefficacité du traitement conservateur (absence de croissance ou de progression des rides du rein, réduction de la fonction rénale)

- Reflux associé à d'autres anomalies du développement (doublement de l'uretère, diverticule de la vessie, etc.)

Conduit par implantation d'une substance dans la partie sous-muqueuse de la bouche de l'uretère afin d'améliorer la composante passive du mécanisme de la valve. Parmi les avantages de la méthode, il y a la faible invasion et la possibilité de manipulations répétées dans le domaine des UVS. Les inconvénients de la méthode sont l'impossibilité d'évaluer de manière peropératoire l'efficacité du mécanisme de valve créé, la migration ou la dégradation du médicament administré avec le temps, ce qui peut nécessiter des manipulations répétées. Divers matériaux ont été proposés en tant que substances implantables - auto et hétérologues. La substance idéale pour l’implantation de la sous-muqueuse n’existe pas à l’heure actuelle, les plus répandues sont le collagène, le freak (urodex), le van tris (vantris), chacun ayant ses caractéristiques propres.

Correction rapide du reflux. Selon l'accès, on distingue les méthodes intravésicales, extracellulaires et combinées.

Le principe général de correction opératoire est la création d'un mécanisme de valve de l'anastomose urétéro-vésiculaire due à la formation d'un tunnel sous-muqueux de longueur suffisante, le rapport entre le diamètre de l'uretère et la longueur du tunnel doit être d'au moins 1: 5. Les plus courantes sont les opérations de Politano-Leadbetter, Cohen, Glenn-Anderson, Gilles-Verne, Lih-Gregoire.

En période postopératoire, il est nécessaire de contrôler la taille du rein, du système de collecte et des uretères, ainsi que la prophylaxie antimicrobienne. L'examen radiographique pour évaluer l'efficacité de l'opération est effectué dans 3-6 mois.

Dans le traitement du reflux secondaire, le traitement vise à éliminer les facteurs qui provoquent sa survenue.

S'il y a une valve dans l'urètre postérieur, une résection transurétrale des cuspides de la valve est effectuée, suivie d'un drainage de la vessie à travers le cathéter urétral et / ou la cystostomie. La décision sur la nécessité d'un drainage supplémentaire est prise après une urétroscopie de contrôle après 10 jours, sous réserve d'une réduction du diamètre des uretères et du système collecteur des reins.

En cas de dysfonctionnement des voies urinaires inférieures, le traitement est effectué en fonction du type de violation.

Prévisions Exode

Avec de faibles degrés de reflux (I - III), l’absence de modifications marquées du parenchyme rénal et de récidives de pyélonéphrite, une guérison complète est possible sans conséquences.

Avec la formation de la sclérose dans le parenchyme rénal, parlez du développement de la néphropathie par reflux.

Le degré de reflux IV - V dans 50 à 90% des cas est accompagné de lésions congénitales du parenchyme rénal associées à sa dysplasie ou à une ride secondaire.

Selon des recherches récentes, le reflux stérile ne conduit pas au développement de la néphropathie par reflux. Les dommages les plus importants causés au parenchyme rénal se produisent lors du premier épisode de pyélonéphrite. Avec la récurrence d'un processus infectieux, la probabilité de formation de rides rénales augmente de manière exponentielle. Chez les enfants de la première année de vie, le risque de rides des reins est considérablement plus élevé que chez les enfants plus âgés.

Tous les enfants atteints de reflux vésico-urétéral ont besoin d'une observation dynamique de l'urologue et du néphrologue.

Il est nécessaire de contrôler l’analyse générale de l’urine 1 fois en 2 à 3 semaines, prise de sang générale tous les 3 mois, analyse biochimique du sang et de l’urine (1 fois en 6 mois), échographie des reins 1 fois en 3 à 6 mois, examen radio-isotopique des reins 1 fois par an, cystographie - après un traitement thérapeutique, après un an dans le but d’évaluer la régression du reflux. La nécessité d'une prophylaxie antimicrobienne chez les enfants présentant un reflux de I à III est résolue en fonction des modifications générales et de l'analyse microbiologique de l'urine. En cas de grade IV - V, la prophylaxie antimicrobienne doit être réalisée en continu.

Reflux urétéral kystique chez l’enfant: tactiques thérapeutiques

Chez les enfants et les adolescents, le reflux vésico-urétéral (RMP) survient dans 1% des cas, la proportion de reflux bilatéral pouvant atteindre 50,9% [1]. Dans 50% des cas, le degré de reflux est différent d'un côté à l'autre. La prévalence de la RMP et les conséquences de cette maladie (pyélonéphrite chronique, retard du développement, hypertension, insuffisance rénale chronique), qui entraînent inévitablement une invalidité, dictent la nécessité de trouver des moyens d'améliorer les tactiques de traitement. Parmi les causes de TME chez les garçons, la principale place est occupée par des malformations des orifices de l'uretère, tandis que les filles présentent des formes secondaires de TME dues à une infection des voies urinaires et à des dysfonctionnements de la vessie neurogène (NDMD). Ainsi, au cours de la première année de vie, le rapport entre les garçons et les filles atteints de RVU est de 6: 1 et, à mesure qu'ils grandissent, ce rapport passe à l'exact opposé [2].

Pour comprendre les raisons du développement de la RMP, il est nécessaire de se faire une idée de la structure normale du segment vésico-urétéral (PMS) (Fig.). Anatomiquement, la fonction de fermeture du syndrome prémenstruel est réalisée en raison d'un certain rapport longueur / largeur de l'uretère intravésical (5: 1), passage oblique de l'uretère à travers la paroi de la vessie. Le long tunnel sous-muqueux est un élément passif de la "valve" urétéro-vésiculaire. L'élément actif du mécanisme de la valve est représenté par l'appareil musculo-ligamenteux de l'uretère, qui ferme la bouche lorsque le détrusor est réduit.

Le flux urinaire antiphysiologique est motivé par des conditions pathologiques entraînant une altération de la fonction circulatoire du PIC et une pression urinaire intravésicale élevée. Le premier peut être attribué aux malformations congénitales du PCI et au processus inflammatoire des couches superficielles et profondes des triangles de la vessie (cystite), perturbant le travail du détrusor ou du PCI lui-même.

Les anomalies du syndrome prémenstruel sont une conséquence du développement anormal du processus urétéral du canal de Wolf à la 5e semaine d'embryogenèse [3, 4]. Les anomalies du syndrome prémenstruel peuvent être présentées comme suit:

la forme large et constamment béante de la bouche de l'uretère;
la position de la bouche de l'uretère en dehors de la zone du triangle vésical (position ultérieure);
absence complète ou raccourcissement du service sous-muqueux du PCI;
violation de la structure morphologique normale du syndrome prémenstruel (dysplasie).

La perte de la fonction de fermeture du syndrome prémenstruel se produit lors d'une inflammation de la paroi de la vessie ou de la région du syndrome prémenstruel La RMP secondaire la plus courante est une conséquence (complication) des formes de cystite granulaires, bulleuses ou fibrineuses. L'infection des voies urinaires se produit chez 1 à 2% des garçons et chez 5% des filles. Le plus souvent, les voies urinaires sont colonisées par une flore (intestinale) pathogène, parmi lesquelles E. coli (40–70%) occupe la place principale [3].

Normalement, le syndrome prémenstruel est capable de résister à une pression de fluide intravésicale allant jusqu'à 60–80 cm de colonne d'eau [5]. Une pression hydrostatique élevée résulte d'une obstruction intravésicale ou de troubles fonctionnels de la vessie. L'obstruction intravésicale se développe avec les valves de l'urètre postérieur, le phimosis cicatriciel chez les garçons, la sclérose du col de la vessie (maladie de Marion) et la sténose du méat chez la fille.

La NDMD est présente chez 20% des enfants âgés de 4 à 7 ans. À 14 ans, le nombre de personnes souffrant de ces dysfonctionnements est réduit à 2% [6]. Le NDMP se manifeste par des symptômes irritatifs ou obstructifs. Les principales formes de NDMP: l'hyperactivité du détrusor, l'hypotension du détrusor et la dyssynergie du détruso-sphincter. Dans ces conditions, la RMP est également considérée comme secondaire et est la conséquence d’une augmentation de la pression du liquide dans la vessie. L'hyperactivité du détrusor se caractérise par des sauts brusques de pression intravésicale et une altération de la fonction d'accumulation de la vessie. L'hypotonie du détrusor est caractérisée par une diminution de la sensibilité de la paroi de la vessie, de son trop-plein et par une augmentation de la pression de l'urine dans sa lumière au-dessus des nombres critiques. La dyssynergie detrusor-sphincter est une violation du fonctionnement synchrone du detrusor et de l'appareil sphincter, conduisant à une obstruction infravesiculaire fonctionnelle lors de la miccation.

Avec l'âge, on assiste à une diminution de l'occurrence du primaire et à une augmentation du PMR secondaire. La fréquence de la régression du PMR primaire est inversement liée au degré de TMR. Avec les grades I et II, il y a une régression dans 80% des cas, et dans le grade III, seulement 40% des cas. L'explication de ce phénomène est fournie par la théorie de la «maturation» du PCI (Hutch, 1961), qui a ensuite acquis ses partisans (Kellerman, 1967; King, 1974). L’essence de la théorie est qu’avec le développement de l’enfant se produit la transformation physiologique de la PIC: la section de l’uretère intravésicale est étendue, son diamètre est réduit par rapport à la longueur et l’angle d’entrée dans la vessie change.

Une stratégie médicale moderne pour la RMP comprend un ensemble de mesures (thérapeutiques et chirurgicales) visant à éliminer la cause du reflux et à en éliminer les conséquences. Le choix de la méthode de correction PMR, bien sûr, est déterminé par sa forme.

L'essence du traitement conservateur doit être réduite à l'éradication des infections des voies urinaires et à l'élimination des troubles fonctionnels de la vessie et à la prévention de la mort du parenchyme rénal. Selon Yu. F. Isakov, l'efficacité du traitement conservateur pour les degrés I - III de TME est de 60 à 70%. Les principales complications (manifestations) du RMP sont la pyélonéphrite chronique (50–70%) et la néphropathie refluxogénique (60–70%) [2]. La structure étiologique de la pyélonéphrite chronique (d'après A. F. Vozianov et autres, 2002) est la suivante: E. coli - 40–60%, protéique - 9–16%, Klebsiella - 7–20%, streptocoque - 4–10%, Formes L - 15%, associations microbiennes - 10–15%, entérocoque - 2–5%, bacille de pus bleu - 2–7%, entérobactère - 5–15%, staphylocoque - 5–14%.

Le traitement antimicrobien doit être à long terme (6 à 12 mois) et doit être appliqué en fonction des résultats de la culture d'urine. Les préparations de formes orales sont les plus pratiques pour les enfants. Lors d'un traitement hospitalier, des formes intramusculaires ou intraveineuses sont utilisées. Les médicaments suivants ont été utilisés pour éradiquer l'agent pathogène:

- Augmentin, 25–50 mg / kg / jour, par voie orale pendant 7–10 jours;

- Amoxiclav, 20–40 mg / kg / jour, par voie orale pendant 7–10 jours;

Céphalosporines de 2e génération:

- céfuroxime (zinnat), 20–40 mg / kg / jour (en deux doses) pendant 7–10 jours;

- céfaclore (cyclor), 20 à 40 mg / kg / jour (en trois doses) pendant 7 à 10 jours;

Céphalosporines de 3ème génération:

- céfixime (suprax), 8 mg / kg / jour (en 1 ou 2 doses) pendant 7 à 10 jours;

- ceftibuten (cedex), 7-14 mg / kg / jour (en 1 ou 2 doses) pendant 7-10 jours;

Après avoir utilisé des préparations bactéricides (antibiotiques), le traitement uroseptique est prescrit pour une longue durée:

dérivés du nitrofurane: nitrofurantoïne, 5–7 mg / kg / jour, par voie orale, pendant 3–4 semaines;
dérivés de quinolone (non fluorés):

- acide nalidixique - 60 mg / kg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;

- acide pipemidovaya (pimidel, paline) - 200 à 400 mg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;

- nitroxoline (5-NOK) - 10 mg / kg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines.

Afin de soulager le composant allergique, des agents désensibilisants sont prescrits:

tavegil 2 mg / jour, par voie orale, pendant 1-2 semaines;
Claritin 5–10 mg / jour, par voie orale, pendant 1–2 semaines;
fenistil 2–4 mg / jour, par voie orale, pendant 1–2 semaines.

L'utilisation de médicaments améliorant le métabolisme intracellulaire joue un rôle important. Aux fins antioxydantes sont attribués:

acétate de tocophérol, 1-2 mg / kg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;
B-carotène - à raison d’une goutte pour 1 an de vie par jour, par voie orale, pendant 3 à 4 semaines;

Afin de corriger l'insuffisance mitochondriale, appliquez:

acide succinique 25 mg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;
pyridoxine 2 mg / kg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines.

Une composante obligatoire du traitement conservateur est l’utilisation de remèdes à base de plantes: feuilles et fruits d’airelles, de canneberges, de cassis, d’écorce de chêne, de millepertuis, d’ortie, de camomille, de myrtille et de tussilage, etc.

Pour améliorer l'efficacité du traitement de la cystite chez les enfants plus âgés, un traitement local est utilisé - des instillations intravésicales, qui doivent être traitées avec prudence chez les patients présentant un degré élevé de TME. Il est important de se rappeler que le volume des solutions ne doit pas dépasser 20 à 50 ml. Des solutions sont utilisées: protargol; solcoséryle; l'hydrocortisone; la chlorhexidine; furatsilline.

Le traitement est conçu pour 5 à 10 instillations et en cas de cystite bulleuse, 2 à 3 cures sont répétées. Compléter efficacement la thérapie locale avec un traitement de physiothérapie.

La normalisation de la fonction intestinale devrait occuper une place particulière dans le traitement des infections des voies urinaires chez les enfants. La perturbation du rythme normal de vidange du côlon entraîne une compression du tiers inférieur de l'uretère, une vascularisation altérée, une stagnation de la région pelvienne, une infection des voies urinaires (voie lymphogène).

La NDMD est observée chez les patients atteints de myélodysplasie et ses diverses manifestations: méningomyélocèle, rachishisis, spina bifida (fermeture incomplète du canal rachidien) et d’autres.Un lien important dans le traitement complexe est donné au traitement de NDMH. L'élimination des troubles fonctionnels des voies urinaires est une tâche complexe qui nécessite beaucoup de temps.

Lorsque le détrusor hyporéflexe est recommandé:

miction forcée (après 2-3 heures);
bains de sel de mer;
glycine 10 mg / kg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;
physiothérapie: électrophorèse avec prozerine, chlorure de calcium, ultrasons sur la vessie, stimulation électrique;
cathétérisme intermittent de la vessie.

Lorsque l'hyperactivité du détrusor est attribuée:

toltérodine (détrusitol) 2 mg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;
chlorhydrate d'oxybutynine (driptan) 10 mg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;
Chlorure de trospia (spasmex) 5 mg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;
tamsulosine (omnic), doxazosine (cardura) 1 mg / jour, par voie orale, pendant 3 à 4 semaines;
nicotinol-acide gamma-aminobutyrique (picamilon) 5 mg / kg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;
Imipramine (mélipramine) 25 mg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;
desmopressine (minirine) 0,2 mg / jour, par voie orale, pendant 3-4 semaines;
biofeedback;
physiothérapie: électrophorèse avec atropine, papaverine, échographie de la vessie, stimulation électrique de la vessie par une technique de relaxation, thérapie magnétique.

Le traitement de physiothérapie est auxiliaire, mais augmente considérablement l'efficacité de la thérapie. Cette méthode est utilisée à la fois pour les maladies NDMP et inflammatoires des voies urinaires.

Les méthodes endoscopiques accordent une place particulière au traitement de la RMP. Ainsi, selon une enquête menée par des urologues italiens, 80% des parents choisiraient un traitement endoscopique comme alternative à la chirurgie ouverte et à la pharmacothérapie à long terme [7].

La priorité dans l'utilisation médicale de la pâte de téflon appartient à l'otolaryngologue Arnold, qui l'a utilisé pour corriger la glotte (1962). L'introduction du téflon dans la pratique urologique a eu lieu en 1974, lorsque V. Politano a procédé à une injection paraurétrale pour incontinence urinaire. E. Matouschek a annoncé pour la première fois une méthode endoscopique peu invasive pour la correction de la TME. En 1981, avec un résultat positif, il a administré une perfusion de pâte de téflon à un enfant de 8 ans dans la région de la bouche d'un uretère à reflux [8]. Ultérieurement, O. Donnel et P. Puri (1984) ont décrit une technique de traitement endoscopique de la MPR [9]. Pendant 25 ans, une grande quantité de matériaux implantables a été testée, à commencer par le téflon et se terminant par des cultures de cellules autogènes [8–16]. La classification la plus complète des matériaux injectables est la suivante [17]:

auto- et allogéniques: sang, graisse, chondrocytes, cellules de détrusor, collagène humain;
xénogéniques et synthétiques: téflon, silicone, dextranomère / acide hyaluronique, hydroxyapatite de calcium, fibre de bioglasse, mousse d’alcool polyvinylique, méthacrylate d’hydroxyéthyle, collagène bovin, durasphère (Durasphere B).

La première expérience d'utilisation d'implants antireflux était alarmante pour les spécialistes en ce qui concerne la possibilité d'effets secondaires indésirables: nécrose au site d'injection, tumeur maligne et migration matérielle avec la formation de granulomes dans les ganglions lymphatiques régionaux et / ou les organes parenchymateux [18–20]. Les travaux expérimentaux et cliniques modernes ont démontré l'inertie et l'hypoallergène, la sécurité des biomatériaux actuellement utilisés [12, 13]. Selon des études récentes (Chertin, 2003; Kirsch, 2004), les résultats positifs du traitement endoscopique de la RMP atteignent 70 à 90%.

Les indications de la méthode endoscopique pour la correction de la TME sont l'inefficacité du traitement conservateur en termes de 6 à 12 mois. L'absence de phase aiguë d'inflammation de la vessie est une condition préalable à l'endocollagénoplastie.

La méthode endoscopique pour la correction de la RMP due à la simplicité de sa mise en œuvre et à son efficacité relativement élevée, est fermement incluse dans l'algorithme de la tactique de traitement. Il ne fait aucun doute qu'un rôle important devrait être attribué au choix correct des indications pour cette méthode. La collagénisation de la bouche de l'uretère est justifiée dans sa structure normale, c'est-à-dire en l'absence de bouche béante et de dystopie latérale. Aux degrés IV et V de la RMP et à une réduction de la fonction de sécrétion du rein> 50%, une réimplantation ouverte de l'uretère est montrée.

La méthode de traitement endoscopique, visant à allonger l'uretère intramural et à réduire le diamètre de la bouche, est réalisée par la méthode suivante. Une cystoscopie est réalisée. Elle permet de déterminer le tableau clinique et anatomique de la vessie: l’état du triangle urinaire, la forme et l’emplacement des bouches de l’uretère, la présence de diverticules paraurétraux et d’urétérocèle, des modifications inflammatoires. Par le canal de travail du tube de cystoscope, un injecteur long (diamètre 5Сh) est fixé à la seringue avec du collagène. Le collagène est représenté par une substance gélifiée. Le volume standard de collagène dans la seringue est de 2 ml. L'aiguille d'injection (longueur 6 mm) est injectée sous la bouche de l'uretère - pendant 6 heures du cadran conditionnel, pour toute la profondeur. Pour la prévention des complications avant la collagénoplastie, un cathétérisme de la bouche avec un cathéter urétéral 5Ch est possible. Avec la pression sur le piston de la seringue avec du collagène, un rouleau se forme progressivement dans la zone où l'aiguille est piquée. Selon le degré de béance de la bouche et la longueur de l'uretère sous-muqueux, on injecte de 1 à 2 ml de substance. Dans ce cas, la bouche de l'uretère acquiert une forme en pointe ou en fente, après quoi l'instrument est retiré. La vessie est drainée pendant un jour par un cathéter urétral Foley 8-14 CH à deux lumières, dont le ballon est rempli à 5 ml.

Le moyen le plus efficace de corriger la TME reste opérationnel: 93 à 97% des cas [21]. Plus de 80 méthodes de traitement chirurgical ouvert de la RMP sont connues - il s’agit de diverses modifications de l’urétérocystanastomose. Le mécanisme principal de tous les types d'interventions ouvertes est l'allongement de la partie intra-muros de l'uretère afin de créer un mécanisme de valve capable de faire passer l'urine dans un sens de l'uretère à la vessie. La technologie la plus efficace est l’anastomose en tunnel reconnue en raison de sa capacité à résister à une pression hydrostatique élevée à l’intérieur de la vessie (comme lorsqu’il est rempli de la vessie et en urinant), empêchant ainsi le reflux de l’urine dans l’uretère.

Les indications du traitement chirurgical sont les suivantes: mégaurètre à reflux (en cas de RVU de degré IV et IV), récurrence du CV à des degrés inférieurs et en l'absence d'effet positif d'un traitement conservateur ou endoscopique, combinaison du reflux avec le composant obstructif dans la région du syndrome prémenstruel.

En postopératoire, une antibiothérapie prophylactique est nécessaire chez tous les patients pendant 3 à 4 jours, puis une transition en uroseptique pendant 2 à 3 semaines.

Les publications relatives à la première expérience d'utilisation de la technologie du tunnel de l'urétérocystanastomose appartiennent à D. Williams et J. Hutch et ont été publiées dans les années 60 du siècle dernier [3]. Selon diverses sources, on connaît 80 à 120 méthodes de traitement chirurgical ouvert de la RMP - il s’agit de diverses modifications de l’urétérocystase. Certaines sont pratiquées avec une ouverture de la vessie (opérations de Cohen, Politano-Leadbetter, etc.) [22], d'autres sans cystotomie (opérations de Leech - Gregoire [23, 24], Barry [22]). À tout âge, ces opérations sont réalisées sous anesthésie endotrachéale. Les complications des opérations à ciel ouvert sont dans la plupart des cas courantes - saignement, développement d'une sténose anastomotique, altération de l'évacuation de l'urine au niveau de la fistule vésico-urétérale à la suite d'une angulation et, par conséquent, développement d'une rétention des voies urinaires supérieures, récidive, cystite postopératoire et pyélonéphéite [25].

En Russie, ce sont Cohen et Politano - Leadbetter qui sont le plus souvent pratiqués. L'urétérocystanastomose de Cohen est réalisée par une incision de la paroi antérieure de la vessie et repose sur le principe de l'allongement de la partie intravésicale de l'uretère par sa réimplantation dans le nouveau tunnel sous-muqueux. Les complications spécifiques de cette méthode sont des saignements du triangle urinaire (Lietho) et de l'uretère juvsique, le développement d'une cystite postopératoire. Les saignements postopératoires du triangle de Lietho sont associés à la formation d'un tunnel sous-muqueux dans la zone la plus alimentée en sang de la vessie, qui est causée par des caractéristiques anatomiques. Les saignements postopératoires de l'uretère uusqueral se produisent à la suite d'une rupture de plexus artériels et veineux régionaux lors de sa traction en aveugle pour la conduction à travers le tunnel sous-muqueux. Les deux types de saignements nécessitent une révision de la plaie chirurgicale, l'hémostase et aggravent le résultat de la chirurgie plastique reconstructive. En raison de l'accès transvésiculaire, les caractéristiques et les faiblesses de l'anatomose de l'urétérocystase de Cohen sont l'intersection de toutes les couches du mur de la vessie avec le développement d'une cicatrice qui interfère avec la capacité contractile normale de la vessie; l'impossibilité de redresser les excès de l'uretère dilaté et de modéliser celui-ci avant la réimplantation, dont la nécessité apparaît aux degrés IV et V de l'IRM (les degrés IV et V représentent jusqu'à 60% des interventions chirurgicales).

Le principe de l'urétérocystoanastomose selon Politano-Leadbetter est basé sur la création d'un tunnel sous-muqueux de la vessie. Une des caractéristiques de la technique est une large ouverture de la vessie et une dissection de la membrane muqueuse de la vessie en trois endroits pour créer un tunnel, tandis que l'uretère est coupé de l'extérieur de la vessie, car cette méthode implique la résection de l'uretère dilaté. Les complications spécifiques de l'opération Politano-Leadbetter sont le développement de la cicatrice sur le site de l'ouverture de la bulle; développement de l’angulation urétérale pré-vésiculaire due à l’utilisation de la technique de l’anastomose et à la formation de sténoses de l’anastomose vésico-urétérale qui ne se prêtent pas à une correction endoscopique. Un symptôme radiographique caractéristique de l’angulation de l’uretère est sa transformation en hameçon. En pratique, cela réduit considérablement la possibilité d'un cathétérisme du rein lorsque le besoin s'en fait sentir (par exemple, dans la lithiase urinaire). L'utilisation d'une telle méthode traumatique d'urétérocystanastomose en l'absence d'expansion de l'uretère est limitée ou injustifiée.

La méthode extravésicale d'urétérocystanastomose est l'intervention chirurgicale la plus efficace chez les enfants atteints de RTM (98%). Les tâches de l'urétérocystase comprennent la création d'un mécanisme de valve fiable, le SPM, la formation d'une lumière adéquate de l'uretère, qui n'interfère pas avec le libre passage de l'urine. L'extravasation de l'urétérocystanastomose répond pleinement aux exigences. L'utilisation de la technique extravésicale permet d'éviter l'ouverture de la vessie (dissection large du détrusor) et permet en même temps de former un tunnel sous-muqueux sur n'importe quelle partie de la paroi de la vessie en sélectionnant la zone avasculaire. La longueur du tunnel peut également être choisie de manière arbitraire par le chirurgien.

L'émergence de nouveaux médicaments efficaces dans le traitement pharmacologique conservateur de la TME chez les enfants, d'une part, et l'introduction de nouvelles méthodes de traitement opérationnelles, y compris la chirurgie laparoscopique, la robotique, dans la médecine pratique, d'autre part, vont certainement changer la valeur des méthodes ouvertes habituelles de correction de la TME. Mais aujourd'hui, les interventions chirurgicales ouvertes jouent un rôle clé dans la stratégie de traitement de la RMP, car elles permettent d'éliminer les formes les plus complexes de RTM.

En conclusion, je voudrais souligner que le choix de la méthode de correction de la TME doit être strictement individuel et basé sur une analyse objective des données de l’enquête par le médecin et une évaluation de la possibilité d’utiliser toutes les méthodes disponibles pour éliminer la TME chez ce patient particulier.

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A. Yu. Pavlov, MD
S. A. Maslov
N.V. Polyakov, candidat des sciences médicales
A. A. Lisenok, candidat des sciences médicales
G. V. Simonyan
Institut de recherche en urologie, Moscou

Reflux vessie-uretère: symptômes, causes et méthodes de traitement

Le reflux urétéral kystique (MRR) est le flux ascendant d’urine de la vessie vers l’uretère.

La RMP primaire est diagnostiquée plus souvent et est causée par des anomalies congénitales de la partie terminale de l'uretère. La formation de la RMP secondaire, qui survient chez l'adulte, est facilitée par toutes les affections compliquées par une obstruction infravésicale.

Reflux urétéral kystique chez les enfants

Chez l’enfant, la pathologie congénitale ne présente généralement aucun symptôme jusqu’à complication par un processus inflammatoire aigu au niveau des reins et de la vessie.

Symptômes pouvant suggérer un reflux vésico-urétéral chez un enfant:

maladies récurrentes du tractus urogénital;
chez les nouveau-nés: irritabilité, fièvre et léthargie;
chez les enfants plus âgés: mictions fréquentes, incontinence urinaire et dysurie avec fièvre.

Les symptômes communs incluent une pression artérielle élevée, des douleurs musculaires et une faiblesse. En cas d'insuffisance rénale chronique, des signes d'urémie sont notés.

Épidémiologie

Morbidité: 1% des nouveau-nés

Prévalence de la MPR

Parmi les enfants atteints de processus inflammatoires dans les organes du système génito-urinaire: 30-45%
Parmi les nouveau-nés présentant une hydronéphrose prénatale: 15%
Age: enfants de moins de 2 ans
Sexe: principalement des femmes (2: 1)
Race: plus souvent chez les enfants blancs.

Le VUR primaire est le type le plus courant; il se développe dans le contexte du raccourcissement de l'uretère intra-muros, ce qui a pour conséquence que les valves empêchant l'écoulement de l'urine dans le rein ne se ferment pas complètement pendant la contraction de la vessie.

Mesures de diagnostic

Un examen initial de la présence présumée de TME comprend les tests de laboratoire suivants:

OAK et OAM;
Bactéries d'urine sur la flore et détermination de la sensibilité de l'agent causal aux médicaments.
Biochimie (créatinine, urée);
Électrolytes de sang.

Les diagnostics instrumentaux sont effectués dans le volume des ultrasons rénaux (hydronéphrose et uréters dilatés), de l’urographie excrétrice avec une cystouréthrographie descendante et de l’examen cystoscopique de la vessie.

Pour évaluer la capacité fonctionnelle de chaque rein, une scintigraphie est réalisée séparément.

Les études urodynamiques (débitmétrie, cystométrie) et l'imagerie par résonance magnétique des organes pelviens sont réalisées avec une PMR secondaire.

Diagnostic de VUR chez les enfants

Parfois, le reflux vésico-urétéral primaire chez un enfant est résolu seul, à mesure qu'il mûrit.

Il convient de noter que la RMP peut être suspectée lors de l’examen échographique de routine de la mère pendant la grossesse. La présence sur les sonogrammes de transfiguration rénale hydronéphrotique chez le fœtus est souvent accompagnée d'anomalies de la structure du système génito-urinaire, comme en témoigne l'examen du nouveau-né après la naissance.

Indications de l'urétérocystographie par microlyse chez les enfants:

2 épisodes ou plus d'infection des voies urinaires;
bactériurie;
anomalies du tractus urogénital, confirmées par échographie;
réaction en température à partir de 39 ° C;
augmentation de la pression artérielle chez un enfant.

Un agent de contraste est injecté dans la vessie et une série de injections est prise pendant la miction.

Sur les urogrammes, on visualise l'injection de contraste dans les uretères pendant la miction.

Pour une observation dynamique plus poussée, la radiographie par radionucléides est utilisée comme méthode de diagnostic plus douce.

Urétérocystographie de radionucléides

Une autre méthode de cystourethrographie vasculaire dans le diagnostic du MRN est la cystographie à radionucléides, au cours de laquelle un radionucléide est introduit dans la vessie et la cavité de la vessie est inspectée à l'aide d'une caméra gamma. Le détail de l'image est de qualité inférieure à celle des urogrammes lors de la simulation d'urographie, mais l'effet des radiations sur les organes génitaux est moindre.

Il existe 5 degrés de reflux vésico-urétéral, la tactique de traitement dépendra du diagnostic:

Seul l'uretère remplit le contraste.
Un produit de contraste remplit le bassin, mais il n’ya pas d’expansion des systèmes abdominaux.
Le contraste remplit le système abdominal, l'expansion de l'uretère ou du pelvis, aucune déformation des cupules.
Les cupules aplaties, la tortuosité de l'uretère sont visualisées.
Toutes les cavités internes sont considérablement dilatées, l'uretère est convoluté, déformé (mégaurètre).

Traitement du reflux vésico-urétéral chez l'enfant

Indications du traitement conservateur

TMR 1 - 3 degrés pour les enfants de moins de 5 ans.

Antibiotiques prophylactiques:

Enfants de plus de 3 mois: Triméthoprime-sulfaméthoxazole, nitrofurantoïne.
Enfants de moins de 2 mois: Amoxicilline.

En outre, ils veillent à la prévention de la constipation, surveillent la régularité des mictions (toutes les 3 heures), contrôlent l'urine une fois tous les 10 jours et subissent une échographie une fois tous les 3 mois. Selon les indications - radiographie par radionucléides.

Indications de traitement chirurgical

PMR grade 4 et plus.
DMR bilatéral de 3 degrés, en particulier chez les enfants de plus de 6 ans.
Insuffisance rénale.
Infections urinaires récurrentes malgré les antibiotiques prophylactiques.

Intervention chirurgicale pour la TME primaire chez l'enfant

L'administration transurétrale au cours de la cystoscopie à l'acide hyaluronique sous la muqueuse valvulaire corrige l'angle de l'uretère intramural, ce qui corrige ce défaut de développement. Une telle intervention s'appelait injection soustrigonale. L’efficacité de la manipulation est d’environ 70%, avec une administration répétée, elle atteint 90 à 95%.

Dans de nombreux départements d'urologie, des interventions chirurgicales à ciel ouvert sont toujours pratiquées. Pendant l'opération, un tunnel est créé sous la muqueuse de la vessie dans lequel l'uretère est implanté. Lorsque la vessie est remplie d’urine, les parois de l’uretère se ferment, ce qui empêche le retour de l’urine.

La réimplantation de l'uretère (ureteroneocystostomy) est réalisée avec un mégaurètre sur le fond du sous-développement du segment vésico-urétéral et de l'absence de mécanisme anti-reflux. Si la pathologie n'est pas corrigée, une néphropathie par reflux se développera, à laquelle s'arrêtera la croissance du rein chez l'enfant, avec le développement simultané de processus sclérotiques dans le parenchyme de l'organe.

Après la chirurgie, l'état des voies urinaires est normalisé après un certain temps.

Complications de la RMP

Une pathologie qui n'est pas diagnostiquée à temps peut conduire au développement des conditions suivantes:

pyélonéphrite;
reflux - néphropathie;
urosepsie;
transformation hydronéphrotique;
plissement de rein.

Chez 90% des enfants PMR 1 degré, 75% 2 degrés, 50% 3 degrés, 40% 4 degrés et 5% 5 degrés passent indépendamment.

Reflux urétéral kystique chez l'adulte

PMR secondaire

L'obstruction de la bouche de l'uretère entraîne une augmentation de la pression intravésicale et du reflux urinaire à travers la valve.

Conditions menant au développement de TRM secondaires:

défaillance de la valve de l'urètre postérieur,
rétrécissement;
dysfonctionnement du type hypotonique de la vessie;
les néoplasmes;
HBP;
déformation de la vessie lors de la compression par des tumeurs du petit bassin et du gros intestin;
violation de l'élasticité des tissus dans la cystite;
pathologies congénitales du développement des uretères: doublement et ectopie;
ureterocele;
dommages iatrogènes;
diverticule.

Traitement du reflux vésico-urétéral chez l'adulte

Tout d'abord, éliminez la raison pour laquelle l'urine a un courant inverse.

Selon le diagnostic, une chirurgie endoscopique et ouverte est réalisée.

Pour supprimer la microflore bactérienne, un antibiotique est prescrit en tenant compte de la sensibilité.

La thérapie conservatrice est inefficace.

Mishina Victoria, urologue, examinatrice médicale

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